初診申込書に必要事項をご記入になり送信してください。


受診前に、こちらより、初診申込書を送信、お願いいたします。

受診に先立ち、初診申込書をあらかじめ送信していただくと、初診当日、ご来院後、すぐに診察を開始させていただけます。

どうぞよろしくお願いいたします。

 

 尚、携帯より送信されました場合は、当院からのメールが迷惑メールに分類されないように当院のメールアドレス 

kanjyaiguchi@gmail.com を住所録に登録ください。

 


<初診申込書>

下記の初診申込書をご記入になり送信してください。 

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