当院の患者様に安心、安全に治療を受けていただきますよう、皆様にお聞きしておりますが以下の項目につきまして、ご記入いただき、ご来院直前まで必ずご連絡いただきますよう、よろしくお願いいたします。下記の項目の該当ありにチェックが入る場合は予約を変更させていただく場合がありますので、ご理解、ご協力のほど、どうぞよろしくお願いいたします。